Ερπητική κερατίτιδα

Ο ιός του απλού έρπητα μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με κοντινή επαφή. Η πρωτοπαθής λοίμωξη εκδηλώνεται κλινικά σε ένα πολύ μικρό ποσοστό (περίπου 6% σύμφωνα με κάποιες μελέτες) και τις πιο πολλές φορές παραμένει ασυμπτωματική. Συνήθως ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα μορφή στο γάγγλιο του τριδύμου νεύρου και είναι δυνατό διαμέσω του οφθαλμικού κλάδου του τριδύμου νεύρου να προκαλεί υποτροπές οι οποίες εκδηλώνονται κλινικά με τη μορφή της ερπητικής κερατίτιδας. Οι υποτροπές συνήθως συμβαίνουν όταν μειώνεται η φυσική άμυνα του οργανισμού και συνήθως είναι πιο συχνές τους χειμερινούς μήνες(από Νοέμβριο έως Φεβρουάριο) οπότε αυξάνει και η συχνότητα των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.

Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση της κερατίτιδας από τον ιό του απλού έρπητα.

Όπως είναι γνωστό υπάρχουν 2 τύποι του ιού του απλού έρπητα:
• Ο τύπος 1 ή επιχείλιος και
• Ο τύπος 2 ή των γεννητικών οργάνων.

Από μελέτες που έγιναν με PCR ο τύπος 1 προκαλεί οφθαλμική προσβολή συχνότερα από τον τύπο 2.

Διάφοροι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση των υποτροπών της επιθηλιακής κερατίτιδας. Μεταξύ αυτών είναι:
• Έκθεση στο ηλιακό φως.
• Τραύμα (χειρουργική επέμβαση).
• Υπερβολική ζέστη.
• Πυρετός.
• Έμμηνος ρήση.
• Έντονο συναισθηματικό στρες.
• Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (αυξάνουν την πιθανότητα αμφοτερόπλευρης προσβολής).
• Κολλύριο προσταγλανδίνης (λατανοπρόστη, βιματοπρόστη).

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το αν υπάρχει ή όχι ενεργός πολλαπλασιασμός του ιού στον κερατοειδή και από την ανοσολογική αντίδραση του ασθενούς. Τα βρέφη, μέχρι την ηλικία των 6 μηνών, προστατεύονται από τα αντισώματα antiHSV IgG της μητέρας τους. Μετά το διάστημα των 6 μηνών δεν υπάρχει προστασία από τον ιό, με αποτέλεσμα το 60% των παιδιών ηλικίας 5 ετών να έχει έρθει σε επαφή με τον ιό.

Η διάγνωση της ερπητικής κερατίτιδας βασίζεται κυρίως στη κλινική εικόνα. Η εργαστηριακή διάγνωση, όταν κρίνεται απαραίτητη, μπορεί να γίνει με:
• Καλλιέργεια του ιού.
• Κυτταρολογική εξέταση
• Ανοσοιστοχημεία
• Με αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR).

Σταδιοποίηση της κερατίτιδας από τον ιό του απλού έρπητα.
Μολυσματική επιθηλιακή κερατίτιδα.
• Κυστίδια κερατοειδούς (cornea vesicles).
• Δενδριτικό έλκος (dendritic ulcer).
• Γεωγραφικό έλκος (geographic ulcer).
• Περιφερικό έλκος (marginal ulcer).
• Νευροτροφικό έλκος (neurotrophic keratopathy).
Στρωματική κερατίτιδα.
• Νεκρωτική στρωματική κερατίτιδα.
• ?νοση στρωματική κερατίτιδα (immune stromal keratitis).
Ενδοθηλιίτιδα.
• Δισκοειδής(disciform).
• Διάχυτη (diffuse).
• Γραμμοειδής (Linear).

Μολυσματική επιθηλιακή κερατίτιδα:
Οι 4 μορφές προκαλούνται από επανενεργοποίηση και ενεργό πολλαπλασιασμό του ιού στο επιθήλιο του κερατοειδούς. Οι μορφές που αναγνωρίζονται συχνότερα είναι το δενδριτικό και το γεωγραφικό έλκος. Τα κυστίδια είναι η πιο πρώιμη εκδήλωση της νόσου και είναι σπάνιο να τα ανιχνεύσει ο οφθαλμίατρος επειδή μέσα σε λίγες ώρες συναθροίζονται και σχηματίζουν το δενδριτικό έλκος. Έτσι όταν ο ασθενής επισκεφθεί το γιατρό τα κυστίδια ήδη έχουν εξαφανισθεί και έχουν δώσει τη θέση τους στο δενδριτικό έλκος. Το γεωγραφικό έλκος είναι όψιμη εκδήλωση της πάθησης και προκαλείται από την επέκταση ενός δενδριτικού έλκους συνήθως μετά τη λανθασμένη χορήγηση τοπικά στεροειδών.

Η θεραπεία της επιθηλιακής νόσου συνίσταται σε οφθαλμική αλοιφή Zovirax 5 φορές την ημέρα για 10 -14 ημέρες. Πρέπει να τονιστεί ότι απαιτείται μικρή ποσότητα της αλοιφής, η οποία είναι τοξική για το επιθήλιο του κερατοειδούς. Η κάλυψη με ένα αντιβιοτικό κολλύριο ευρέως φάσματος είναι επιβεβλημένη για να προλάβουμε δευτερογενή επιμόλυνση. Πρέπει να τονισθεί ότι η απλή απόξεση του επιθηλίου του κερατοειδούς είναι επίσης θεραπευτική. Τα αντιικά από το στόμα δεν είναι απαραίτητα εκτός αν έχουμε πολλές υποτροπές της επιθηλιακής νόσου και το νόημα τους είναι να μειώσουν τον αριθμό των υποτροπών και να προληφθεί με τον τρόπο αυτό η ουλοποίηση του κερατοειδούς.

Νευροτροφικό έλκος:
Προκαλείται από ελαττωματική νεύρωση του κερατοειδούς σε συνδυασμό με ξηροφθαλμία. Η νευροτροφική κερατίτιδα επιδεινώνεται από από τη χρόνια χρήση τοπικών κολλυρίων και ιδιαίτερα αντιικών φαρμάκων. Στα αρχικά στάδια παρατηρείται ανώμαλη προκεράτιος στιβάδα και στικτή κερατίτιδα. Αργότερα εμφανίζεται ένα έλλειμμα στο επιθήλιο του κερατοειδούς το οποίο έχει οβάλ σχήμα και ομαλά επηρμένα χείλη. Αν παραμείνει χωρίς θεραπεία τότε, γίνεται εξέλκωση και θόλωση του υποκείμενου στρώματος του κερατοειδούς. Σε παραμελειμμένες περιπτώσεις μπορεί να συμβεί ακόμα και διάτρηση του κερατοειδούς.

Για την θεραπεία του νευροτροφικού έλκους συνίσταται η διακοπή όλων των περιτών τοπικών φαρμάκων και η συχνή χορήγηση τεχνητών δακρύων χωρίς συντηρητικά. Η προσέκτική απόξεση του επιθηλίου στα όρια του έλκους βοηθά στο να κλείσει το έλκος. Σε επιμένουσες περιπτώσεις μπορεί να τοποθετηθεί θεραπευτικός φακός επαφής, αμνιακή μεμβράνη ή να γίνει ταρσοραφή. Η ταρσοραφή μπορεί να γίνει με την τοποθέτηση ραμμάτων ή με ένεση botox στον ανελκτήρα του άνω βλεφάρου και φαίνεται ότι είναι πολύ αποτελεσματική μέθοδος για έλκη κερατοειδούς που δεν κλείνουν.

Στρωματική κερατίτιδα:
Η νεκρωτική στρωματική κερατίτιδα αποτελεί μία σπάνια εκδήλωση του ιού του απλού έρπητα και εκδηλώνεται με νέκρωση και εξέλκωση του στρώματος του κερατοειδούς με συνοδό έλλειμμα του επιθηλίου. Η εντονότατη φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε λέπτυνση και διάτρηση του κερατοειδούς σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Η άνοση στρωματική κερατίτιδα (immune stromal keratritis) είναι σχετικά συχνή και εμφανίζεται στο 20% των ασθενών με οφθαλμική προσβολή από τον ιό του απλού έρπητα. Αντιγόνα του ιού που παραμένουν μέσα στο στρώμα του κερατοειδούς προκαλούν μία αντίδραση αντιγόνου αντισώματος η οποία έχει σαν αποτέλεσμα ενδοστρωματική φλεγμονή. Το υπερκείμενο επιθήλιο είναι σχεδόν πάντοτε ακέραιο, εκτός από την περίποτωση της ταυτόχρονης ύπαρξης μολυσματικής επιθηλιακής νόσου. Η ενδοστρωματική φλεγμονή που οδηγεί σε θόλωση του στρώματος μπορεί να είναι εστιακή, πολυεστιακή ή διάχυτη. Συχνά υπάρχει νεοαγγείωση, που μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε επίπεδο του κερατοειδούς, φλεγμονή στον πρόσθιο θάλαμο και φωτοφοβία. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχει ιστορικό δενδριτικού έλκους.

Η θεραπεία της άνοσης στρωματικής νόσου είναι τα τοπικά στεροειδή και η ταυτόχρονη κάλυψη με αντιικά από το στόμα. Η δόση των στεροειδών καθώς και πιο από αυτά θα επιλεγεί εξαρτάται από την ένταση της φλεγμονής στο στρώμα του κερατοειδούς. Είναι σημαντικό να αποφεύγεται η απότομη ελάττωση της δόσης του τοπικού στεροειδούς καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει υποτροπή της φλεγμονής(rebound inflammation).

Η κάλυψη με αντιικά θα μπορούσε να γίνει με τοπική χορήγηση (Zovirax ophthalmic ointment) για μικρό χρονικό διάστημα. Η μακροχρόνια (πέρα από μερικές εβδομάδες) χορήγηση τοπικών αντιικών καλο είναι να αποφεύγεται, διότι τα φάρμακα αυτά είναι αρκετά τοξικά για την οφθαλμική επιφάνεια. Σε ασθενείς με πολλές υποτροπές συνιστάται η χορήγηση Zovirax 400 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για μεγάλο διάστημα.

Η μακροχρόνια χορήγηση στεροειδών τοπικά, όπως είναι γνωστό, μπορεί να προκαλέσει αύξηση της ΕΟΠ και καταρράκτη. Η αύξηση της ΕΟΠ μπορεί να αντιμετωπίζεται είτε με μείωση της δόσης, είτε με στεροειδή που δεν προκαλούν μεγάλη αύξηση της ΕΟΠ έως φλουορομεθολόνη και λοτεπρεδνόλη. Όσο για τον καταρράκτη θα πρέπει να έχουμε πάντοτε στο μυαλό μας ότι είναι προτιμότερο να έχουμε διαυγή κερατοειδή και θολό κρυσταλλοειδή φακό πάρα καθαρό φακό και θολό κερατοειδή. Το ποσοστό της φακοθρυψίας στη πρώτη περίπτωση είναι πολύ υψηλό, ενώ η επιτυχία της μεταμόσχευσης κερατοειδούς στην ερπητική κερατίτιδα περιορίζεται λόγω του κίνδυνου υποτροπής του ιού στο μόσχευμα και του κίνδυνου απόρριψης. Θα πρέπει να τονισθεί ότι όσοι ασθενείς καταλήγουν σε μεταμόσχευση κερατοειδούς θα πρέπει να παίρνουν αντιική προφύλαξη από το στόμα εφόρου ζωής.

Ενδοθηλιίτιδα:
Πολλοί ασθενείς με ερπητική προσβολή εμφανίζουν οίδημα του κερατοειδούς χωρίς διήθηση του στρώματος. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούνται ιζήματα στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς και αντίδραση στον πρόσθιο θάλαμο. Πολλές φορές μάλιστα το οίδημα του στρώματος αποκρύπτει τα ιζήματα, τα οποία γίνονται ορατά μετά την υποχώρηση του οιδήματος. Πιστευεται ότι η κατάσταση αυτή είναι μία φλεγμονώδης αντίδραση στο επίπεδο του ενδοθηλίου του κερατοειδούς. Η νεοαγγείωση του στρώματος και η διήθηση απουσιάζουν.

Υπάρχουν 3 μορφές ενδοθηλίτιδας: η δισκοειδής, η διάχυτη και η γραμμική.

Η θεραπεία της ενδοθηλίτιδας είναι η ίδια και για τις 3 μορφές και συνίσταται σε τοπικά στεροειδή και αντιικά από το στόμα.