Διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας-Πρόληψη & αντιμετώπιση
Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί σήμερα ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα υγείας. Σύμφωνα με τη Διεθνή Ομοσπονδία για το Διαβήτη (International Diabetes Federation-IDF), για το έτος 2014, υπολογίστηκε ότι 387 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως νοσούσαν από σακχαρώδη διαβήτη (το 8,3% του γενικού πληθυσμού), με την επίπτωση της νόσου να παρουσιάζει μια συνεχώς αυξανόμενη τάση.
Οι ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών στους οφθαλμούς σε σχέση με ασθενείς χωρίς διαβήτη. Οι συχνότερες επιπλοκές είναι καταρράκτης, γλαύκωμα, απόφραξη φλέβας αμφιβληστροειδούς, πρόσθια ισχαιμική οπτική νευροπάθεια, ελάττωση αισθητικότητας κερατοειδούς, αμφιβληστροειδοπάθεια.
Όπως είναι γνωστό, ο σακχαρώδης διαβήτης προσβάλει τα μικρά αγγεία του οργανισμού (της καρδιάς, των νεφρών, των άκρων). Το ίδιο ακριβώς συμβαίνει και στην διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, προσβάλλονται δηλαδή τα μικρά αγγεία του αμφιβληστροειδούς χιτώνα του οφθαλμού (αρτηρίδια, τριχοειδή, φλεβίδια). Η βλάβη αυτή διακρίνεται σε δύο κατηγορίες:
- Απόφραξη των μικρών αγγείων, η οποία επιφέρει ισχαιμία (ελλειμματική αιμάτωση) και υποξία. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία ενός αγγειογενετικού παράγοντα(VEGF) από τον ισχαιμικό αμφιβληστροειδή σε μία προσπάθεια του οργανισμού να επαναιματώσει τις περιοχές του αμφιβληστροειδούς που δεν αιματώνονται ικανοποιητικά. Αυτός ο αγγειογενετικός παράγοντας (VEGF) έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία νεόπλαστων αγγείων στον αμφιβληστροειδή, στην κεφαλή του οπτικού νεύρου και στην ίριδα.
- Διαρροή των μικρών αγγείων, η οποία επιφέρει διάχυτο ή εστιακό οίδημα του αμφιβληστροειδούς.
Όταν το οίδημα αυτό εντοπίζεται στην ωχρά κηλίδα, τότε η οπτική οξύτητα μειώνεται.
ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ
- Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος: Χαρακτηρίζεται από αιμορραγίες, μικροανευρίσματα, σκληρά εξιδρώματα και οίδημα αμφιβληστροειδούς. Στην κατηγορία αυτή δεν αναπτύσσονται νεοαγγεία.
- Παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια: Χαρακτηρίζεται από την παρουσία νεοαγγείων στην κεφαλή του οπτικού νεύρου ή σε άλλη περιοχή του αμφιβληστροειδούς. Ο κίνδυνος απώλειας της όρασης από αιμορραγία των νεοαγγείων είναι άμεσος. Οι ασθενείς με παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι δυνατόν να πάθουν ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς από έλξεις ινοαγγειακών μεμβρανών.
Παλαιότερα, ο βασικός τρόπος θεραπείας των ασθενών με παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια ήταν η παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία με laser. Με τη χρήση του laser ο οφθαλμίατρος προκαλούσε μικρά εγκαύματα στις ισχαιμικές περιοχές του αμφιβληστροειδούς με σκοπό την υποστροφή των νεοαγγείων και έτσι την υποχώρηση του διαβητικού οιδήματος. Η θεραπεία ήταν αποτελεσματική στις περισσότερες περιπτώσεις αλλά στα μειονεκτήματα της χρήσης του laser είναι η μείωση του οπτικού πεδίου των ασθενών λόγω των προκληθέντων εγκαυμάτων.
Από μελέτες που έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια, διαπιστώθηκε ότι σε οφθαλμούς με παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας βρέθηκε μεγάλη ποσότητα της ουσίας Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) η οποία προάγει την ανάπτυξη καινούργιων αγγείων και είναι μία απάντηση του οργανισμού στην ισχαιμία. Οι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες είναι μονοκλωνικά αντισώματα που δεσμεύουν τον VEGF. Τα τελευταία χρόνια γίνεται χρήση παραγόντων anti-VEGF για την αντιμετώπιση της παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας. Σε έρευνες που έχουν διεξαχθεί και συγκρίνουν την χρήση laser με τις ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις anti-VEGF παραγόντων για την παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, έχει διαπιστωθεί πως στους ασθενείς που ακολούθησαν αγωγή με εγχύσεις, το ποσοστό που χρειάστηκε επέμβαση υαλοειδεκτομής για να αντιμετωπιστούν επιπλοκές από τη νόσο ήταν μικρότερο συγκριτικά με εκείνους που υπεβλήθησαν σε παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία.
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ
Το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας (ΔΟΩ) αφορά στη συσσώρευση υγρού στις στοιβάδες του αμφιβληστροειδούς (εικόνα 1).
Εικόνα 1: Ασθενής με παραγωγικού τύπου διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας.
Μπορεί να προκύψει σε οποιαδήποτε φάση εξέλιξης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και είναι η σημαντικότερη αιτία μείωσης της οπτικής οξύτητας των διαβητικών ασθενών.
Υπάρχουν δύο είδη διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας, τα οποία κατατάσσονται ανάλογα με τον τρόπο που εισέρχεται το υγρό στην ωχρά κηλίδα:
- Το εστιακό διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας, το οποίο οφείλεται σε μικροανωμαλίες στα αιμοφόρα αγγεία, γνωστές ως μικροανευρύσματα.
- Το διάχυτο διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας, το οποίο οφείλεται σε διεύρυνση των τριχοειδών του αμφιβληστροειδούς, των μικρών δηλαδή αιμοφόρων αγγείων που βρίσκονται στο πίσω μέρος του ματιού.
Στα επιπλέον συμπτώματα του διαβητικού οιδήματος περιλαμβάνονται: η παραμόρφωση της εικόνας, η φωτοφοβία, η μείωση της ευαισθησίας στην αντίθεση, οι διαταραχές της αντίληψης των χρωμάτων και τα παράκεντρα σκοτώματα.
Διάφοροι παράγοντες σχετίζονται με το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας και την πρόγνωση της πάθησης αυτής. Ο κυριότερος παράγοντας είναι τα αυξημένα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ΗbA1c.
Η διάσπαση του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού οδηγεί στη διαρροή των συστατικών του πλάσματος στον περιβάλλοντα αμφιβληστροειδή, γεγονός που οδηγεί σε αμφιβληστροειδικό οίδημα. Όταν το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας αφεθεί χωρίς θεραπεία, πάνω από το 50% των ασθενών θα εμφανίσει απώλεια της όρασης ≥10 γράμματα σε διάστημα 2 ετών.
Η αρτηριακή υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η διαβητική νεφροπάθεια και το κάπνισμα είναι επίσης σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση και την πρόγνωση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς.
Ο βασικός τρόπος διάγνωσης του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας γίνεται με τη διενέργεια φλουροαγγειογραφίας. Η εξέλιξη των απεικονιστικών μηχανημάτων τα τελευταία χρόνια και συγκεκριμένα της Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής (OCT) δίνει νέες δυνατότητες στη διάγνωση και την παρακολούθηση της νόσου. Μέσω της OCT (και της OCT αγγειογραφίας), μπορούν να απεικονιστούν οι αγγειακές δομές του αμφιβληστροειδή και να απεικονιστεί η ύπαρξη ένδο ή υπο-αμφιβληστροειδικού υγρού. Αυτή η δυνατότητα είναι πολύ χρήσιμη για ασθενείς που είναι αλλεργικοί στη φλουροσεΐνη, τη χρωστική που είναι απαραίτητη για τη διενέργεια φλουροαγγειογραφίας, τους υπερήλικες και τους καρδιοπαθείς. Παρόλα αυτά, η διενέργεια φλουροαγγειογραφίας είναι προτιμότερη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας καθώς το OCT δεν έχει τη δυνατότητα απεικόνισης των αγγείων που διαρρέουν το υγρό.
Μετά τη διενέργεια της πρώτης φλουροαγγειογραφίας, για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου και της ανταπόκρισης της αγωγής, το OCT παρέχει πολύ χρήσιμα μορφολογικά στοιχεία, όπως το κεντρικό πάχος του αμφιβληστροειδούς (CRT), πιθανό οίδημα, περιοχές ύπο και υπερφθορισμού, δομικές αλλαγές στους φωτοϋποδοχείς και στην ELM (έξω αφοριστική μεμβράνη) μεμβράνη, πιθανή ύπαρξη επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης, αλλαγές στο πάχος του χοριοειδούς και αποδιοργάνωση των εσωτερικών στιβάδων του αμφιβληστροειδούς (disorganization of inner retinal layers-DRILL) η οποία παίζει καθοριστικό ρόλο για την Οπτική Οξύτητα του ασθενή μετά την υποχώρηση του οιδήματος (εικόνα 3). Ακόμα μπορεί να απεικονίσει την πρόσφυση ή την έλξη που ασκεί το υαλοειδές σώμα στον αμφιβληστροειδή.
Εικόνα 2: Χαρακτηριστική απεικόνιση παρουσίας και απουσίας DRILL (disorganization of the retinal inner layers). Στην αριστερή πλευρά της εικόνας απεικονίζεται ένας αμφιβληστροειδής με DRILL, οι στιβάδες του δηλαδή δεν μπορούν να διαχωριστούν στην εξέταση OCT λόγω βλάβης από την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και το διαβητικό οίδημα. Στη δεξιά πλευρά της εικόνας παρατηρείται αμφιβληστροειδής με διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας, του οποίου όμως οι στιβάδες μένουν διακριτές παρά το οίδημα. Σε έρευνα που πραγματοποιήθηκε, οφθαλμοί που παρουσίασαν DRILL είχαν μικρότερη βελτίωση της οπτικής οξύτητας μετά την απορρόφηση του υγρού, σε σχέση με οφθαλμού που δεν παρουσίαζαν DRILL.
Για πολλά χρόνια ο βασικός τρόπος αντιμετώπισης του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας ήταν η θεραπεία με laser, η οποία σκοπό είχε να δημιουργήσει εγκαύματα σε κάποιες ατροφικές περιοχές του αμφιβληστροειδούς ώστε να αυξηθεί η αιμάτωση και οξυγόνωση των λοιπών περιοχών και να υποχωρήσει το οίδημα.
Σε συγκριτικές μελέτες που έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια ανάμεσα στη θεραπεία με laser και την ενδοϋαλοειδική έγχυση anti-VEGF παραγόντων έχει αποδειχθεί πως τα οφέλη των εγχύσεων στην μορφολογική δομή του αμφιβληστροειδούς, την ταχύτητα απορρόφησης του υγρού αλλά και την οπτική αποκατάσταση μετά την υποχώρηση του οιδήματος, είναι καλύτερα. Αυτό καθιστά τις ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις anti-VEGF την πρώτη γραμμή αντιμετώπισης του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας. Οι anti-VEGF παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας είναι το ranibizumab, το aflibercept και το bevacizumab (το οποίο χρησιμοποιείται ορισμένες φορές παρότι δεν έχει την ανάλογη έγκριση για οφθαλμική χρήση).
Συγκριτική μελέτη έχει ακόμη διεξαχθεί και για να διαπιστωθεί ποια από τις τρεις ουσίες παρουσιάζει τα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά τη βελτίωση της οπτικής οξύτητας, την ανατομική αποκατάσταση του αμφιβληστροειδούς και την διάρκεια του αποτελέσματος. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή (Protocol T study) η οποία διήρκησε 2 χρόνια και συμπεριέλαβε συνολικά 660 ασθενείς με διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας, κατά τον πρώτο χρόνο η δραστική ουσία aflibercept είχε το προβάδισμα, προσφέροντας ελαφρώς πιο βελτιωμένη οπτική οξύτητα ενώ ακολουθούσαν οι ranibizumab και bevacizumab, για τους οφθαλμούς που συμμετείχαν στη μελέτη και είχαν τη λιγότερο επηρεασμένη οπτική οξύτητα. Στο δεύτερο χρόνο της μελέτης η οπτική οξύτητα στα γκρουπ του aflibercept και του ranibizumab ήταν η ίδια, με το γκρουπ του bevacizumab να ακολουθεί. Αυτό δείχνει πως η χρήση aflibercept είναι ίσως προτιμότερη εάν ο ασθενής βρίσκεται στην αρχή της εκδήλωσης του διαβητικού οιδήματος και η οπτική του οξύτητα είναι ακόμα σχετικά καλή. Εάν ένας ασθενής έχει εμφανίσει διαβητικό οίδημα και δεν έχει λάβει έγκαιρη θεραπεία, η οπτική του οξύτητα θα βελτιωθεί αλλά ενδεχομένως όχι όσο θα μπορούσε να βελτιωθεί με την έγκαιρη αντιμετώπιση.
Η θεραπεία με παράγοντες anti-VEGF ακολουθεί αρχικά μηνιαίο σχήμα, για τους πρώτους 3-6 μήνες, έως ότου σταθεροποιηθεί η οπτική οξύτητα και η ανατομική αποκατάσταση. Στη συνέχεια η αγωγή μπορεί να τροποποιηθεί ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενή. Η τακτική παρακολούθηση ειδικά κατά τον πρώτο χρόνο της αγωγής είναι σημαντική. Διάφορες μελέτες που αφορούν τη χρήση anti-VEGF παραγόντων σε ασθενείς με διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας δείχνουν πως η ανάγκη για επαναληπτική ένεση μειώνεται σημαντικά μετά τον πρώτο χρόνο αγωγής. Το πρωτόκολλο «treat and extend» θεωρείται ένα ευέλικτο και αποδοτικό σχήμα αγωγής με anti-VEGF παράγοντες, που σκοπό έχει να μεγαλώσει τα διαστήματα ανάμεσα στις ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις.
Υπάρχουν πρόσφατες ενδείξεις πως ο ρόλος της φλεγμονής στην ανάπτυξη διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας είναι σημαντικός.
Τα κορτικοστεροειδή έχουν αντιφλεγμονώδη δράση μέσα από διάφορους μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένου του μηχανισμού μείωσης της σύνθεσης φλεγμονωδών παραγόντων και μείωσης σύνθεσης VEGF παραγόντων. Σκευάσματα για ενδοφθάλμια χρήση με σκοπό την αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας είναι η triamcinolone acetonide, η dexamethasone και η fluocinolone acetonide. Η triamcinolone acetonide ακολουθεί μηνιαίο σχήμα ενώ η dexamethasone και η fluocinolone acetonide αποτελούν κορτικοστεροειδή βραδείας αποδέσμευσης και έχουν δράση μέσα στον οφθαλμό μερικούς μήνες. (4-6 μήνες η dexamethasone και 12 μήνες η fluocinolone acetonide). Τα κορτικοστεροειδή έχουν ένδειξη να χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας σε ασθενείς με μειωμένη όραση από το οίδημα, που έχουν ήδη υποβληθεί σε επέμβαση καταρράκτη και δε δείχνουν κάποια βελτίωση ή δε μπορούν να μπουν σε αγωγή με anti-VEGF παράγοντες (καρδιοπαθείς). Παρόλα αυτά, η πρώτη επιλογή σε θεραπεία παραμένουν οι παράγοντες anti-VEGF καθώς παρουσιάζουν καλύτερα αποτελέσματα και δεν έχουν και τις επιπλοκές των κορτικοστεροειδών οι οποίες είναι η αύξηση της ενδοφθαλμίου πιέσεως και η εμφάνιση καταρράκτη. Όλα τα παραπάνω καθιστούν τα κορτικοστεροειδή τη δεύτερη επιλογή αγωγής για το διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας.
Μια ακόμα θεραπευτική προσέγγιση που έχει διερευνηθεί είναι η χειρουργική επέμβαση με τη μέθοδο της υαλοειδεκτομής για την αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας. Η επέμβαση της υαλοειδεκτομής θα πρέπει να αποφασίζεται αφού ληφθεί υπ’όψιν η κατάσταση του υαλώδους σώματος και του αμφιβληστροειδή. Αν υπάρχει υαλο-ωχρική έλξη τότε ίσως να υπάρχει ένδειξη για επέμβαση υαλοειδεκτομής. Σε περιπτώσεις όπου η ενδοϋαλοειδική αγωγή με anti-VEGF, κορτικοστεροειδή και η αγωγή με laser δεν έχουν επιφέρει κάποια ανατομική βελτίωση ή βελτίωση στην οπτική οξύτητα και το υαλοειδές είναι ακόμη κολλημένο με τον αμφιβληστροειδή (εικόνα 3) τότε υπάρχει ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση. Με τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να αποκατασταθεί σε μεγάλο βαθμό ανατομικά η περιοχή της ωχράς κηλίδας αλλά χωρίς αυτό να σημαίνει πως θα υπάρξει απαραίτητα βελτίωση στην οπτική οξύτητα. Αξίζει να αναφερθεί πάντως πως με τη διενέργεια της υαλοειδεκτομή.
Εικόνα 3: Πριν και μετά από επέμβαση υαλοειδεκτομής σε ασθενή με διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας και υαλο-ωχρική έλξη. Όπως φαίνεται και στην εικόνα, το οίδημα έχει ελαφρώς υποχωρήσει αλλά δεν έχει απορροφηθεί εντελώς, μετά την πάροδο 6 μηνών από την επέμβαση.
Συνοψίζοντας, ο σύγχρονος τρόπος αντιμετώπισης του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας είναι με τη χρήση anti-VEGF παραγόντων. Σε περίπτωση που οι anti-VEGF παράγοντες δεν έχουν την επιθυμητή επίδραση, μπορεί να γίνει αγωγή με κορτικοστεροειδή ή ακόμα και με επέμβαση υαλοειδεκτομής σε περίπτωση όπου υπάρχει ένδειξη. Η χρήση laser μπορεί να συνοδεύσει κάποια αγωγή σε περίπτωση που κριθεί απαραίτητο, χωρίς να αποτελεί ιδιαίτερα καλή αντιμετώπιση της πάθησης από μόνη της. Όλοι οι παραπάνω τρόποι αντιμετώπισης του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας θα πρέπει να συνδυαστούν και με έλεγχο της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) και τη διατήρηση αυτής σε φυσιολογικά επίπεδα (<6,5-7%).