Συνδυαστικές και εξατομικευμένες θεραπείες laser για τον κερατόκωνο

Οι ασθενείς που πάσχουν από κερατόκωνο χρειάζεται να εξετάζονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα με λήψη τηε καλύτερα διορθούμενης οπτικής οξύτητας, τοπογραφία κερατοειδούς και παχυμετρία κερατοειδούς για να διαπιστώνεται εάν η πάθηση είναι στάσιμη ή χειροτερεύει. Σε νεαρούς ασθενείς (που βρίσκονται στην δεύτερη ή τρίτη δεκαετία της ζωής) καθώς και σε ασθενείς, που με διαδοχικές τοπογραφίες διαπιστώνεται επιδείνωση της πάθησης, χρειάζεται να γίνεται διασύνδεση κερατοειδούς (cross linking) για να «σταματήσει» η παεραιτέρω επιδείνωση του κερατοκώνου.

To cross linking είναι ανώδυνο για τους ασθενείς και δεν απαιτείται νοσηλεία (επέμβαση μίας ημέρας). Μπορεί να γίνει είτε με είτε χωρίς αφαίρεση του επιθηλίου του κερατοειδούς.
• Αρχικά χρησιμοποιούνται ανασθητικές σταγόνες και στον ασθενή χορηγείται ένα ηρεμιστικό χάπι μισή ώρα πριν την έναρξη της θεραπείας.
• Οι μελέτες δείχνουν ότι με την αφαίρεση και του επιθηλίου η ριβοφλαβίνη (βιταμίνη Β2) η οποία χορηγείται σε σταγόνες στον κερατοειδή χιτώνα (κάθε 2 λεπτά για 10 λεπτά συνολικά) εισχωρεί σε βαθύτερα στρώματα του κερατοειδούς.
• Ακολούθως γίνεται ακτινοβόληση του κερατοειδούς χιτώνα με υπεριώδη ακτινοβολία Α.

Κατά την διάρκεια της ακτινοβόλησης το μόριο της ριβοφλαβίνης αποσταθεροποιείται και κατόπιν σχηματίζει καινούριους χημικούς δεσμούς με τα κολλαγόνα ινίδια του κερατοειδούς (cross links). Ο γιατρός πραγματοποιεί τη θεραπεία cross linking με μηχάνημα τελευταίας τεχνολογίας (KXL II της AVEDRO). Το αποτέλεσμα είναι η μηχανική σταθεροποίηση του κερατοειδούς, ο οποίος ισχυροποιείται και με τον τρόπο αυτό σταματά η περαιτέρω επιδείνωση του κερατοκώνου. Στο τέλος της θεραπείας τοποθετείται θεραπευτικός φακός επαφής για 2-3 μέρες μέχρι την αναγέννηση του επιθηλίου του κερατοειδούς, οπότε και ο φακός αφαιρείται.

Τα αποτελέσματα της διασύνδεσης του κερατοειδούς (cross linking) είναι εξαιρετικά, αφού με την επέμβαση αυτή σταματά η εξέλιξη του κερατοκώνου σε ένα ποσοστό 97%, σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες. Το cross linking είναι μία επέμβαση με εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας για τους ασθενείς χωρίς αυτό να σημαίνει όπως και όλες οι επεμβάσεις είναι άμοιρη εμφάνισης επιπλοκών. Σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών το οποίο σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες πλησιάζει το 35%, η διασύνδεση του κερατοειδούς από μόνη της μπορεί να επιφέρει ακόμα και βελτίωση του κερατοκώνου μειώνοντας την καμπυλότητα του κεντρικού κερατοειδούς, με αποτέλεσμα την μείωση του υπάρχοντος αστιγματισμού.

Σε ασθενείς με μετρίου βαρύτητας κερατόκωνο μπορεί να γίνει τοπογραφικά κατευθυνόμενη σμίλευση στον κερατοειδή χιτώνα με excimer laser σε συνδυασμό με διασύνδεση κερατοειδούς το οποίο γίνεται την ίδια μέρα ακριβώς αμέσως μετά την εφαρμογή του Excimer laser. Η τοπογραφικά κατευθυνόμενη σμίλευση με το Excimer laser λαμβάνει χώρα κυρίως σε δύο περιοχές:
• στο σημείο με την υψηλότερη καμπυλότητα του κώνου και
• περιφερικά του κώνου σε μία προσπάθεια ομαλοποίησης – εξομάλυνσης του κεντρικού κερατοειδούς.

Η εξομάλυνση αυτή οδηγεί σε μείωση του αστιγματισμού και αύξηση της καλύτερα διορθούμενης οπτικής οξύτητας με γυαλιά. Η σμίλευση στην περιφέρεια του κώνου αποτελεί διόρθωση που οδηγεί διαθλαστικά τον κερατοειδή σε μία μικρή αύξηση της μυωπίας. Το πλεονέκτημα είναι ότι ο κερατοειδής γίνεται πιο ομαλός και η όραση βελτιώνεται. Ο συνδυασμός του Excimer laser με την διασύνδεση του κερατοειδούς δεν έχει νόημα να γίνεται σε ασθενείς με αρχόμενο κερατόκωνο στους οποίους ο αστιγματισμός είναι λίγος και η όραση καλή.

Νεότερη τεχνολογία όσον αφορά την αντιμετώπιση του κερατοκώνου είναι το εξατομικευμένο τοπογραφικά κατευθυνόμενο cross linking (customized topography – guided corneal collagen cross linking).

Τα αρχικά βήματα της θεραπείας δεν διαφέρουν από το standard cross linking. Το διάγραμμα ακτινοβόλησης με την υπεριώδη ακτινοβολία Α είναι εξατομικευμενο και αποτελείται από τρεις κυκλικές περιοχές οι οποίες καθορίζονται από το υψηλότερο σημείο ανύψωσης στον υψομετρικό χάρτη της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς στο Pentacam HR. Η ένταση της ακτινοβολίας είναι διαφορετική για τις τρεις αυτές περιοχές και ποικίλει, από 5,5 J/cm2 στις πιο εξωτερικές περιοχές και 15 J/cm2 στην πιο εσωτερική περιοχή . Η ακτινοβολία χορηγείται χρησιμοποιώντας 30 mW/cm2 με παλμούς ενός δετρερολέπτου ON και ενός δευτερολέπτου OFF.

Τοπογραφία κερατοειδούς ασθενούς με κερατόκωνο. Επάνω στη τοπογραφία και στην περιοχή που αντιστοιχεί ο κώνος γίνεται σχεδιασμός τριγωνικών περιοχών καθεμία από τις οπίες ακτινοβολείται με διαφορετικής εντάσεως ακτινοβολία για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος.

Μελέτες δείχνουν ότι με την customized topography – guided corneal collagen cross linking θεραπεία επιτυγχάνεται μεγαλύτερη επιπέδωση του κώνου, βελτίωση του αστιγματισμού και εν τέλει καλύτερη οπτική οξύτητα.

Για περισσότερες πηροφορίες μπορείτε να δείτε την παρακάτω δημοσίευση του οφθαλμιάτρου Ιωάννη Μάλλια στο περιοδικό Ophthalmology Journal.
https://journals.viamedica.pl/ophthalmology_journal/article/view/49140